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Fiche AVC (Mode d’entrée dans la maladie)
2024-02-12T06:41:56+00:00
Nom
*
Prénom
*
Age
*
Sexe
*
Homme
Femme
Adresse
Date d’entrée ou date de consultation ou date du diagnostic
*
Date de sortie
Circonstance d’admission
*
1. Accompagné par un parent
2. Evacuation d’une autre structure
3. Evacuation par le SAMU
4. Evacuation par la Protection civile
l'ancienne structure
*
HTA
*
Oui
Non
Date de Diagnostic
HTA équilibrée
Oui
Non
HTA dépistée lors de l'AVC
Oui
Non
HTA traitée
Oui
Non
Traitement
ARA II
IEC
B.Bloquants
I. Calciques
Anti HTA centraux
Diabète
*
Oui
Non
Date de Diagnostic
Type
Type 1
Type 2
Equilibré
Oui
Non
hba1c
Diabète dépisté lors de l'AVC
Oui
Non
Traité
Oui
Non
Traitement
antidiabétiques oraux
insulines
Tabagisme
*
Oui
Non
Date de début
Durée
Sevré
*
Oui
Non
Durée
Surpoids et obésité
Poids kg
*
Taille ( mètre )
*
BMI
*
Tour de taille
*
Dyslipidémie
*
Oui
Non
Type de dyslipidémie
LDL élevé
HDL bas
TG élevés
Traitement
Statines
Fibrates
Autres
Antécédents de pathologies vasculaires
Antécédents d’AVC
Antécédents d’AIT
Antécédents d’IDM
Antécédents d’AOMI
Fibrillation auriculaire
*
Oui
Non
Date de Diagnostic
Suivi
*
Oui
Non
Traitement
AVK
AOD
aspirine
Autres Cardiopathies :
*
Oui
Non
Type
*
Autres affections associées :
*
Oui
Non
Type
Traitement
Contraception orale
*
Oui
Non
Durée
Symptômes cliniques
troubles neurosensoriels
déficit moteur
troubles de la déglutition
troubles du langage
convulsions
Troubles de la conscience
Examens Radiologiques
TDM
*
Oui
Non
Résultats TDM
IRM
*
Oui
Non
Résultats IRM
Type d’AVC
AVC ischémique
AVC Hémorragique
Hémorragie intra cérébrale
Hémorragie sous arachnoïdienne
Localisation
*
étiologies
*
HTA
FA
Cause athéromateuse
Thrombose veineuse cérébrale
Autres cardiopathies:
Traitement d’AVC
aspirine
clopidogrel
statines
anticoagulants : AVK AOD héparines
citicoline (samazina)
autres
Evolution
amélioration sans séquelles
amélioration avec séquelles
convulsions
aggravation de l'état de conscience
décès
Orientation pour le suivi :
médecine interne
cardiologie
neurologie
rééducation fonctionnelle
Durée d’hospitalisation :
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