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Sondage AVC : Formulaire pour patient
2024-02-06T05:33:29+00:00
Informations sur le patient
Nom et prénom الاسم واللقب *
*
Email البريد الإلكتروني
Age العمر
Sexe الجنس
féminin
masculin
Niveau d’instruction مستوى التعليم
aucun
primaire/secondaire
universitaire
1/ Etes-vous en surpoids ? هل تعاني من زيادة الوزن؟
*
Oui
Non
Ne sait pas
2/ Etes-vous hypertendu ? هل تعاني من ارتفاع ضغط الدم؟
*
Non
Oui : Equilibré (<140/90)
Non équilibré
Ne sait pas
3/ Etes-vous diabétique ? هل أنت مصاب بداء السكري؟
*
oui
Non
Ne sait pas
4/ Comment est votre taux de cholestérol ? كيف هو مستوى الكولسترول لديك؟
*
Normal (<2g/l) sans TRT
Normal (<2g/l) sous TRT
Elevé : sans TRT
Elevé : sous TRT
5/ Etes-vous tabagique ? هل انت مدخن ؟
*
Oui
NON
6/ Les bruits de votre cœur sont-ils réguliers (palpitations) ? هل أصوات قلبك منتظمة (خفقان)؟
*
Oui
Non
Ne sait pas
7/ Pratiquez-vous un exercice physique régulier (ex : marche) ? هل تمارس التمارين الرياضية بانتظام (مثل المشي)؟
*
Oui (au moins 2h/s)
Non
8/ AVC ou IDM (père, mère, frère, sœur) avant 50ans ? السكتة الدماغية أو MI (الأب، الأم، الأخ، الأخت) قبل سن الخمسين؟
*
Oui
Non
Ne sait pas
9/ Connaissez-vous les signes d’alerte de survenue d’un AVC ? هل تعرف العلامات التحذيرية للسكتة الدماغية؟
*
Non
Oui Lesquels ?
Lesquels ?
faiblesse ou engourdissement soudain de la face, bras ou jambe
Difficulté du langage ou de la compréhension
Mal de tête soudain, inhabituel
Perte de l’équilibre, instabilité à la marche, chute
10/ Que feriez-vous en cas d’AVC ? ماذا ستفعل في حالة الإصابة بالسكتة الدماغية؟
*
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Aller à l’hôpital
téléphoner au médecin traitant
Ne rien manger et boire
S’allonger
Noter l’heure de survenue des 1ers symptômes
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